Заявка _________________ Директору ДП “ДержавтотрансНДІпроект” Замовник ___________________________ Власник ____________________________ (найменування юридичної особи) (найменування юридичної особи) _____________________________________ ____________________________________ в особі ______________________________ в особі _____________________________ (посада, (посада, _____________________________________ ____________________________________ прізвище, ім’я, по батькові) прізвище, ім’я, по батькові) діє на підставі ________________________ діє на підставі _______________________ _____________________________________ ____________________________________ адреса:______________________________ адреса:_____________________________ _____________________________________ ____________________________________ _____________________________________ ____________________________________ Реквізити юридичної особи: Реквізити юридичної особи: Р/р _________________________________ Р/р ________________________________ Банк _______________________________ Банк ______________________________ МФО _______________________________ МФО ______________________________ Код ЄДРПОУ ________________________ Код ЄДРПОУ ________________________ Свідоцтво платника ПДВ:_______________ Свідоцтво платника ПДВ: _____________ Індивідуальний податковий № __________ Індивідуальний податковий № _________ Контактні телефони:___________________ Контактні телефони:__________________ _____________________________________ ____________________________________ З А Я В К А Прошу виконати науково-технічну експертизу з питань переобладнання _____________ _____________________________________, реєстраційний №________________________, (назва, модель транспортного засобу) кузов № ________________________________________, шасі №_________________________________________, рік випуску ________. Переобладнання полягає у наступному: _______________________________________ До заяви додаю, за наявності (акт технічного огляду, копії документів, ескізи, фото тощо): _________________ _______ _____________ 200__року _________________/_____________________ (число) (місяць) підпис ініціали та прізвище М.П.