Заявка № ______________________ 




         Директору ДП “ДержавтотрансНДІпроект”



Власник колісного транспортного засобу:



        


(ПІБ фізичної особи згідно реєстраційних документів)


Адреса власника:

Цю колонку слід заповнити, якщо


Замовник експертизи не є


Власником колісного 


транспортного засобу





Замовник:

Дані паспорта : серія та номер _______________


      


                                 (ким і коли виданий)
Адреса:


      


Ідентифікаційний номер:



Контактний тел.( факс):


З А Я В К А
     
     Прошу виконати науково-технічну експертизу щодо переобладнання _____________
_____________________________________, реєстраційний №_______________________,
    (назва, модель транспортного засобу)
кузов № ________________________________________, 
шасі  №_________________________________________, рік випуску ________.
     
     Переобладнання  полягає у наступному: _____________________________________








     Науково-технічна експертиза виконується відповідно до вимог Порядку надання послуг ДП „ДержавтотрансНДІпроект” з науково-технічної експертизи щодо погодження переобладнання колісних транспортних засобів та їхніх складових частин.

      До заяви додаю, за наявності (акт технічного огляду, копії документів, ескізи, фото тощо):




_____ _____________  200__ року                          ___________/_____________________
 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ лінія розрізу  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

Заявка № ___________ ,          дата ___________ ,         

експерт ___________________________________,  

Контактний телефон:_________________________.
      
       Примітка. З Порядком надання послуг ДП “ДержавтотрансНДІпроект”  з науково-технічної експертизи щодо погодження переобладнання колісних транспортних засобів та їхніх складових частин можна ознайомитися на сайті: http://www.insat.org.ua